内蒙古自治区首府地区公立医院高水平

临床专科建设科技项目申报书

项目名称：${projName!}

申报单位：${appUnitName!}

合作单位：${cooperativeUnitsStr!}

归口管理部门：

申报日期：${createdStr!}

内蒙古自治区卫生健康委制

二o二四年

项目基本信息表

项目名称 | ${projName!}
项目申报单位 | 单位名称 | ${appUnitName!}
通讯地址 | ${address!} | 邮编 | ${postCode!}
统一社会信用代码 | ${creditCode!}
单位性质 | ${natureName!}
<#list cooperativeUnits as unit> <#if unit_index==0>
项目合作单位 | ${unit.unitName!}
<#else>
${unit.unitName!}
项目负责人 | 姓名 | ${personName!} | 性别 | <#if sex=="男">☑<#else>□男 <#if sex=="女">☑<#else>□女 | 身份证号 | ${certId!}
学历 | ${educationName!} | 职称 | ${titleName!} | 工作单位 | ${appUnitName!}
固定电话 | ${telephone!} | 手机号码 | ${mobile!} | 电子邮箱 | ${email!}
项目联系人 | 姓名 | ${linkName!} | 工作单位 | ${linkUnit!}
手机号码 | ${linkMobile!} | 电子邮箱 | ${linkEmail!}
项目执行期 | ${(startDate?string('yyyy年MM月'))!}至${(endDate?string('yyyy年MM月'))!} | 项目组人数 | ${members?size}
所属技术领域 | ${technicalField!}
国标学科 | ${knowledgeName!}
科技报告 | 年度报告 | ${annualTechnologyReport!}份 | 中期技术报告 | ${midTechnicalReport!}份 | 最终技术报告（必填） | ${finalTechnicalReport!}份
项目摘要(300字以内) | ${projAbstract!}
项目投入 | ${totalFunding!}万元（申请自治区资金${govFunding!}万元，单位自筹${selfFunding!}万元，其他${otherFunding!}万元，）
成果形式 | ${resultsStr!}

一、国内外研究进展
${researchProgress!}
二、研发内容
${researchContent!}
三、研究方法和技术路线
${researchPlan!}
四、创新点
${mainFeatures!}
五、先进性
${progressiveness!}
六、申报单位、参与单位科研条件支撑状况
${supportingConditions!}
七、负责人及研究团队的科研水平及前期研究基础
${memResume!}

八、预期目标
（一）技术指标
${technologyTarget!}
（二）经济指标
${economyTarget!}
（三）成果指标
${achievementTarget!}
（四）社会效益
${socialBenefit!}
其他目标与考核指标（对于难以采取上述表格细化的项目目标及其考核指标，可在此细化填写，限1000字以内。）
1.“项目目标”，应从以下方面明确描述： （1）项目研发主要针对什么问题和需求； （2）将要解决哪些科学问题、突破哪些核心/共性/关键技术； （3）预期成果； （4）成果将以何种方式应用在哪些领域/行业/重大工程等，并拟在科技、经济、社会、等方面发挥何种的作用和影响。 2.“对应的课题（任务）”，课题任务的主要成果，指将由项目内哪些课题（任务）支撑取得某项成果。 3.“考核指标”，指相应成果的数量指标、技术指标、质量指标、应用指标和产业化指标等，其中，数量指标可以为论文、专利、产品等的数量；技术指标可以为关键技术、产品的性能参数等；质量指标可以为产品的质量提升等；应用指标可以为成果应用的对象、范围和效果等；产业化指标可以为成果产业化的数量、经济效益等。同时，对各项考核指标需填写立项时已有的指标值/状态以及项目完成时要到达的指标值/状态。同时，考核指标也应包括支撑和服务其他重大科研、经济、社会发展、科学普及需求等方面的直接和间接效益。若某项成果属于开创性的成果，立项时已有指标值/状态可填写“无”,若某项成果在立项时已有指标值/状态难以界定，则可填写“/”。 4.“中期指标”，可根据每个项目管理特点，确定是否填写，阶段目标明确的项目应填写中期指标。 5.“考核方式方法”，应提出符合相关研究成果与指标的具体考核技术方法、证明材料等。 ${otherTarget!}

九、项目安排及阶段目标
完成时限 | 进度安排 | 阶段目标
<#list stageGoals as goals>
${(goals.startTime?string('yyyy年MM月dd日'))!}-${(goals.endTime?string('yyyy年MM月dd日'))!} | ${goals.contentInfo!} | ${goals.target!}
十、项目经费构成表 单位：万元
年度 | 总 额 | 自治区公立医院专项资金 | 自筹资金 | 盟市财政资金 | 其他渠道资金 | 备 注
<#list fundCompositions as fun>
${fun.year!} | ${fun.totalFund!} | ${fun.specialFund!} | ${fun.selfFund!} | ${fun.cityFund!} | ${fun.otherFund!} | ${fun.remark!}
合计 |  |  |  |  |  |

十一、项目参加人员

序号 | 姓名 | 性 别 | 年 龄 | 身份证号码 | 职称 | 学历 | 学位 | 现从事专业 | 所在单位
负责人
<#list members as mem> <#if mem_index==0>
${mem_index+1} | ${mem.name!} | ${mem.sex!} | ${mem.age!} | ${mem.certId!} | ${mem.titleName!} | ${mem.educationName!} | ${mem.degreeName!} | ${mem.specName!} | ${mem.workUnit!}
主要成就、发明及获奖情况 | ${awardSituation!}
参加人
<#else>
${mem_index+1} | ${mem.name!} | ${mem.sex!} | ${mem.age!} | ${mem.certId!} | ${mem.titleName!} | ${mem.educationName!} | ${mem.degreeName!} | ${mem.specName!} | ${mem.workUnit!}

十二、经费预算 单位：万元

概算科目名称 | 合计 | 申请专项经费 | 自筹经费 | 备注
<#list budget as bf>
${bf.budgetName!} | ${bf.totalBudget!} | ${bf.applyFunds!} | ${bf.selfFunds!} | ${bf.calculationBasis!}

注：预算科目开支范围说明

直接费用：

（一）设备费，本次在研课题不可购买任何设施设备。

（二）材料费，指在项目研究开发过程中消耗的各种原材料、辅助材料、低值易耗品等的采购及运输、装卸．整理等费用。

（三）测试化验加工费，指在项目研究开发过程中支付给外单位（包括项自承担单位内部独立经济核算单位）的检验、测试、化验及加工等费用。

（四）燃料动力费，指在项目研究开发过程中相关大型仪器设备、专用科学装置等运行发生的可以单独计量的水、电、气、燃料消耗等费用。

（五）会议/差旅/国际合作与交流费：是指在项目研究开发过程中发生的差旅费、会议费和国际合作与交流表。（本科目支出预算超过直接费用10%需要提供预算测算依据） 会议费指项目研究开发过程中组织召开学术研讨、咨询以及协调项目等会议而发生的费用； 差旅表指项目研究开发过程中开展或参加科学实验（试验）、科学考察、业务调研、学术交流等所发生的外埠差旅费、市内交通费等费用； 国际合作与交流费指项目研究开发过程中项目研究人员出国（境）参加学术交流活动及国（境）外专家来我区所需要的费用。

（六）出版/文献/信息传播/知识产权事务费，指在项目研究开发过程中，需要支付的出版费、资料费、专用软件购买费、专业技术购买费、文献检索费、专业通信费、专利申请及其他知识产权事务以及科普宣传等费用。

（七）劳务费，指支付给参与项目实施的硕士研究生、博士生、访问学者以及项目聘用的研究人员、科研辅助人员等劳务费，以及临时聘用人员的社会保险补助费用。

（八）咨询费，指在项目研究开发过程中支付给临时聘请的咨询专家的费用。

（九）其他支出，指与项目研究开发相关且不能列入上述科目的其他必要费用。 间接费用：是指承担项目承担单位在组织实施项目过程中发生的，无法在直接费用中列支的相关费用。主要包括项目承担单位为项目研究开发提供的现有仪器设备及房屋使用折旧，水、电、气、暖消耗，有关管理费用的补助支出，以及绩效支出等。间接费用使用分段超额累退比例法计算并实行总额控制，核定比例按照不超过直接费用扣除设备购置费的一定比例核定：500 万元以下（包括 500 万 元)按20%核定； 500万元至 1000 万元（包括1000 万元）按15%核定：1000万元以上按13%核定。

十三、材料明细表 （只填写拨款部分）

物资名称 | 规格型号 | 单价 （万元） | 数量 | 金额 （万元） | 用途

十四、单位意见

项目名称 |
申报单位意见 法人代表（签字或盖章）： （单位盖章） 年 月 日

十五、相关附件

1.科研诚信承诺书（必须提供）

2.承诺书（必须提供）

3.医学研究伦理审查证明

4.多家单位联合申报的必须提供牵头单位与所有参与单位签署的联合申报协议（协议中应包含项目名称、课题设置、专项经费分配、知识产权归属、项目经费筹集与使用等内容，协议经单位盖章、项目及所有课题负责人签字有效）

5.相关查新报告、前期科研成果、专利等佐证材料（选择提供）

6.与项目相关的其它证明材料或文件等（选择提供）

序号 | 附件名称 | 数量
<#list fileList as file>
${file_index+1} | ${file.fileExplain!} | 1

内蒙古自治区首府地区公立医院高水平临床

专科建设科技项目申报单位科研诚信承诺书

我单位根据内蒙古自治区科技计划项目管理办法和指南要求，并在认真阅读理解内蒙古自治区科技计划经费预算管理相关文件及有关财务规章制度基础上，自愿提交项目(课题)申报材料。在此郑重承诺:本单位已就所申报材料全部内容的真实性、完整性以及各项数据的准确性进行审核，不存在科研不端行为、违反科研伦理和虚假、虚高编报项目预算行为；申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规。在参与首府地区公立医院高水平临床专科建设科技项目申报、评审、立项、实施、验收过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：

（一）采取贿赂或变相贿赂、造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取科技项目承担资格。

（二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息，干扰评审或可能影响评审公正性的活动。

（三）不如实填写《任务书》；实施过程中，随意降低目标任务和约定要求；把任务转包，分包他人

（四）隐瞒违背科研诚信要求的行为，不上报，不处理,不配合科研不端行为调查处理工作。

（五）推脱，拒绝或不配合科技项目现场监督检查工作。

（六）虚构、伪造科研成果、证件、协议书、审计报告等验收材料，或以实施周期外、不相关的成果冲抵交差

（七）其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。

如有违反，本单位愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消项目(课题)承担资格，追回项目(课题)经费，向社会通报违规情况，一定期限内取消科技项目申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以及接受相应的党纪政纪处理等。

承诺单位 | 单位负责人签字：
(公章) | 年 月 日

内蒙古自治区首府地区公立医院高水平临床

专科建设科技项目申报人科研诚信承诺书

本人在认真阅读理解内蒙古自治区科研经费预算管理相关文件及有关财务规章制度基础上，自愿提交项目(课题)申报材料。本人在此郑重承诺：所申报材料内容真实有效，不存在科研不端、违反科研伦理行为和虚假、虚高编报项目预算行为；申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规。在参与内蒙古自治区科技项目申报、评审、立项、实施、验收过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：

（一）采取造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取科技项目承担资格。

（二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息，干扰评审或可能影响评审公正性的活动。

（三）在实施过程中，随意降低目标任务和约定要求。

（四）抵触、不配合科研不端行为调查工作。

（五）以次充好，虚构科研成果、证件、协议书、审计报告等验收材料，或以实施周期外、不相关的成果冲抵交差。

（六）其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。

如有违反，本人愿接受相关部门做出的各项处理决定，包括但不限于取消项目(课题)承担资格,追回项目(课题)经费，向社会通报违规情况，一定期限内取消科技项目申报资格，记入科研诚信严重失信行为数据库以及接受相应的党纪政纪处理等。

项目负责人签字：

年 月 日

机构资金匹配承诺书

（机构填写）

我单位承诺为内蒙古自治区首府地区公立医院高水平临床专科建设科技项目 提供 万元配套经费。（如没有单位匹配资金可不填此项）

特此承诺！

单位名称（公章）：

法定代表人（签章）:

年 月 日

项目负责人（签章）:

年 月 日

医学伦理审查证明

编号： 日期

项目名称：
项目负责人： | 身份证号
单位名称： |
医学伦理委员会审查材料 □实验方案 □知情同意书 □其他资料：
涉及人的生物医学研究内容和研究方案摘要：
医学伦理委员会审查意见： 医学伦理委员会根据关于涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法等伦理原则,已经对该项目提交的文件进行了初始审查，认为符合相关法律法规，同意 “ ” 的科研设计（包括受试者知情同意书）的内容，同意用于内蒙古自治区首府地区公立医院高水平临床专科建设科技项目研究。

备注：各单位伦理委员会可以出具本单位有效医学伦理审查证明